DEKLARACJA ZAPISU UCZNIA DO ŚWIETLICY SZKOLNEJ

SZKOŁA PODSTAWOWA W STANOWICACH

ul. Szkolna 17A, 44-237 Stanowice

sp.stanowice@wp.pl

tel. 32 43 12 824

    793312 824

Świetlica szkolna czynna od 8.00 do 15.00

My, niżej podpisani, deklarujemy udział naszego dziecka w zajęciach świetlicowych
w roku szkolnym 2020/2021.

Wyrażamy zgodę na udział dziecka w zajęciach organizowanych w godzinach pracy świetlicy i wyrażam zgodę na udzielenie pierwszej pomocy dziecku lub w razie potrzeby wezwania pogotowia ratunkowego.

Oświadczamy, że zapoznaliśmy się z regulaminem świetlicy szkolnej.

 

                                                                             Podpis rodziców…………………….

I. DANE O UCZNIU:

Imię i nazwisko ucznia…………………………………………………………………………

Data i miejsce urodzenia……………………………………………………………………….

Adres zamieszkania…………………………………………………………………………….

Klasa…………………………………………………………………………………………….

Wychowawca……………………………………………………………………………………

       II. RODZINA DZIECKA:

Imię i nazwisko ojca / prawnego opiekun:

…………………………………………………………………………………………………

Miejsce pracy………………………………………………………………………………….

Telefony kontaktowe:…………………………………………………………………………

Telefon kontaktowy do pracy…………………………………………………………………

 

Imię i nazwisko matki / prawnej opiekunki:

………………………………………………………………………………………………….

Miejsce pracy……………………………………………………………………………………

Telefon kontaktowy……………………………………………………………………………..

Telefon kontaktowy do pracy…………………………………………………………………

 

III. INFORMACJE O ODBIERANIU DZIECKA ZE ŚWIETLICY:

Dziecko będzie uczęszczało do świetlicy w następujących dniach i godzinach:

Dzień tygodnia	Godziny przebywania dziecka na świetlicy
	od	do
Poniedziałek
Wtorek
Środa
Czwartek
Piątek

Sposób opuszczania świetlicy szkolnej przez dziecko:

1. Oświadczam, że moje dziecko, na nasza odpowiedzialność może samodzielnie wracać do domu.

                                                                                                       Podpis rodziców………………………

 

2. Dziecko będzie odbierane przez (imię nazwisko, stopień pokrewieństwa, numer telefonu, nr dowodu osobistego)

………………………………………….....................................................................................................

.....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

                                                                                                        Podpis rodziców……………………

 

O zwolnieniach dziecka z zajęć świetlicowych będę zawiadamiać pisemnie.
Dziecko nie będzie mogło opuszczać świetlicy na ustną lub telefoniczna prośbę rodzica.

Informacje na temat samodzielnego wyjścia dziecka ze świetlicy bądź odbioru dziecka przez osobę nieletnią (13-18lat), powinny być przesłane wychowawcy świetlicy
na e-dziennik bądź zawarte w zaszycie korespondencji.

 

                                                                                                         Podpis rodziców……………………….

 

IV. INFORMACJE O DZIECKU

(przewlekłe choroby w tym np. alergia, cukrzyca itp., zachowanie dziecka, uzdolnienia i zainteresowania):  ………………………………………………………………………………………..

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................

 

W przypadku jakichkolwiek zmian w trybie uczęszczania na  świetlicę szkolną,
prosi się o bezpośredni kontakt z wychowawcą świetlicy.

Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych naszych i dziecka do celów związanych z procesem opiekuńczo-wychowawczym w świetlicy Szkoły Podstawowej w Stanowicach zgodnie z ustawą z dnia 10 maja 2018 roku o ochronie danych osobowych (Dz. Ustaw z 2018, poz. 1000) oraz zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO).

Deklaracje składamy do 18.09.2019r

 

 

Data………………….                                              Podpis rodziców…………………